Certificat médical
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⇐ Le CMA-CGM Tage | Note d’information ⇒
Ce document, obligatoire pour tous les passagers, doit être signé par un médecin moins de 30 jours avant la date prévue du départ.
Je certifie que Laurent Gloaguen est en bonne santé et capable de voyager 30 jours à bord d’un cargo sans médecin, infirmier ou service d’hôpital à son bord.
Est-ce que ce passager est infirme par raison d’âge ou de maladie ?
Est-ce que ce passager est sous traitement ?
Si oui, merci de spécifier :
Depuis combien de temps êtes-vous le médecin de ce passager ?
Nom du médecin :
Adresse :
Téléphone :
Date :
Signature :
Je certifie avoir été informé qu’il n’y a pas de médecin, infirmier ou structure médicale à bord des navires porte-conteneurs de la Compagnie Maritime CMA-CGM.
Je certifie que le certificat médical ci-dessus est correct à ma connaissance.
Je m’engage, dans l’éventualité de maladie ou d’accident pouvant mettre en danger la santé des autres personnes ou de moi-même, à débarquer du navire à la demande du Commandant à n’importe quelle escale désignée.
Je déclare dégager, le propriétaire du navire et/ou la Compagnie CMA-CGM et/ou la Compagnie CMA/CGM Antilles-Guyanne et/ou le Commandant du navire et/ou leurs agents et/ou les sous-traitants, de toute responsabilité en cas de préjudice corporel pouvant m’arriver ou de toute maladie dont je pourrais être atteint pendant le voyage.
Fait à :
Le :
Navire :
Date de départ :
Signature, précédée de la mention “Lu et Approuvé” :